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病歷資料線上申辦

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病歷資料線上申辦

申辦流程說明 | 查詢處理進度

病患姓名(必填)*
患者身份証字號(必填)*

(注意:若為護照號碼請至本院申請!)
病患出生年月日(必填)*

範例:
民國100年4月18日出生輸入1000418
民國35年12月8日出生則輸入351208
資料用途*
申請內容(必填)*
- 門診病歷
- 急診病歷
- 出院病歷摘要
- 護理紀錄
- 手術紀錄
- 檢驗報告
- 檢查報告
科別(必填)*
申請份數(必填)*
聯絡電話(必填)*
聯絡電子郵件信箱(必填)*
輸入電郵再次輸入
-----指定病歷資料的日期區段-----
起始日期(必填)*
MM slash DD slash YYYY
結束日期(必填)*
MM slash DD slash YYYY
備註
有關申請資料的需求可於此欄說明(最大長度1000字元)
Hidden
來信ip
Name
這個欄位是用於驗證目的，應該保持不變。

瀏覽人次：600更新日期：112-01-17

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